Osteoporose

Patienteninformation

Ballonkyphoplastie

Eine minimal-invasive Operationsmethode zur Stabilisierung von Wirbelfrakturen

Seit wenigen Jahren hat sich ein minimal-invasives Operationsverfahren etabliert, welches in vielen Fällen durch Stabilisierung, teilweise auch Wiederaufrichtung, der gebrochenen Wirbel die Prognose dieser osteoporotischen Folgeerkrankungen entscheidend verbessern kann — die Ballonkyphoplastie.

Mittels 2 kleiner Hautschnitte am Rücken werden hierzu die Wirbel mit etwa 3 mm dicken Hohlröhrchen punktiert, durch die Ballonkatheter in den Wirbelkörper eingeführt werden. Diese werden unter Röntgenkontrolle im Wirbel kontrolliert expandiert. Gerade bei frischen, ca. 1 bis 4 Wochen alten Wirbelbrüchen kann durch diesen Vorgang die Bruchdeformität des Wirbels gemindert und teilweise vollständig aufgehoben werden. Nach Entfernung der Ballonkatheter werden die verbleibenden Hohlräume mit Knochenzement gefüllt. Durch die vorhergegangene Kompression ist der Randbereich weitestgehend gegen einen Zementaustritt gesichert.

Nach wenigen Minuten ist der Knochenzement ausgehärtet und es besteht eine stabile Situation, die eine weitgehende Schmerzfreiheit garantiert. So kann der Patient frühzeitig mobilisiert werden und nach wenigen Tagen das Krankenhaus ohne Mieder verlassen — ein wesentlicher Vorteil gegenüber einer nichtoperativen Behandlung. Für den Eingriff ist meist nur eine leichte Allgemeinnarkose erforderlich, so dass er bis ins hohe Alter erfolgen kann. Auch eine Versorgung mehrerer Brüche in einer Narkose ist möglich.

Die Möglichkeiten dieses Operationsverfahrens reichen jedoch noch weiter. Indikationen bestehen auch bei bruchgefährdeten Wirbelabsiedlungen gut — und bösartiger Systemerkrankungen, gegebenenfalls ergänzt durch eine Strahlentherapie.

Auch einfachere unfallbedingte Wirbelbrüche können mit dieser Methode stabilisiert werden. Wenn erforderlich ist eine Kombination mit einer internen Fixierung (idealerweise auch minimal-invasiv) möglich, wodurch ein zusätzlicher Eingriff durch den Bauchraum umgangen werden kann.

Patienten mit unfallbedingten Wirbelbrüchen sind in Regel jünger, so dass keine dauerhafte Zementstabilisierung erwünscht ist. Hier besteht die Möglichkeit, resorbieren Bio-Zement zu verwenden.

Die Ballonkyphoplastie zeigt die größten Vorzüge gegenüber der konservativen Behandlung und alternativen Verfahren, wenn sie zu einem frühen Zeitpunkt eingesetzt wird. Somit kann die Methode bei Einzelfallenscheidungen auch außerhalb allgemeiner Empfehlungen eingesetzt werden. Mitunter ist dann die genaue Ursache des behandelten Bruches noch nicht eindeutig. Eine osteologische Abklärung und Behandlung ist dann in jedem Fall anzuschließen.

Hinweis: Die Verwendung der Modellabbildungen erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Fa. Medtronic (vormals Kyphon), bei der auch die Rechte liegen. Interessenkonflikte liegen nicht vor.

Zur Bewertung der Ballonkyphoplastie in den Leitlinien zur Behandlung der Osteoporose 2009

Mitte Oktober hat der DVO (Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften für Osteologie) die aktualisierte Leitlinie zur Behandlung der Osteoporose in Kraft gesetzt. Bezüglich der operativen Behandlungsoption mittels Ballonkyphoplastie dürfte die aktualisierte Bewertung dieser Methode als „Scheinoperation mit Placebo-Charakter“ sowohl auf Patientenseite als auch bei den behandelnden Ärzten für eine nachhaltige Verunsicherung sorgen, was durch eher populistische Abhandlungen des Themas in großen deutschen Wochenmagazinen verstärkt wird.

An dieser Stelle sind wir um Ihre objektive Information bemüht, was einen etwas tieferen Einblick in die Operationsmethode und den Prozess der Leitlinienbildung erfordert.

Während in der bisherigen Fassung der Osteoporose-Leitlinien (2006) eine sehr vorsichtige Aussage zur Therapieindikation mittels Ballonkyphoplastie abgefasst war (Scheitern einer konservativen Therapie über 3 Monate), war die ursprüngliche vorgesehene Formulierung zum Einsatz der Verfahren deutlich progressiver. Ab einem bestimmten Schmerzniveau konnte bei Scheitern einer konservativen Therapie sowie einem weiteren Höhenverlust des gebrochenen Wirbels nach 3 Wochen in Betracht gezogen werden. Grundsätzlich wurde nicht zwischen der oben beschriebenen Ballonkyphoplastie und der Vertebroplastie unterschieden. Letztgenanntes Operationsverfahren zeichnet sich durch eine ähnlich minimal-invasive Zugangstechnik aus. Allerdings wird hierbei direkt Knochenzement in den gebrochenen Wirbel verabreicht und nicht zunächst durch Aufdehnen eines Ballonkatheters eine Aufrichtung angestrebt und ein Hohlraum mit verfestigten Randwall durch den Expansionsdruck des Ballons geschaffen. Somit verfolgt die Ballonkyphoplastie nicht nur den Therapieansatz einer Wirbelkörperstabilsierung, sondern greift zusätzlich in die komplexen Folgen eines Wirbelkörperbruches ein. Buckelbildung, Verminderung des Lungenvolumes, Veränderungen der Wirbelsäulenstatik und vermehrte Sturzneigung seien nur exemplarisch aufgeführt. Die bisherigen Erfahrungen mit dieser Operationstechnik belegen den positiven Einfluss, was allerdings eine strenge Indikationsstellung und vollständige Diagnostik im Vorfeld der Operation voraussetzt. Festgestellt werden muss ausdrücklich, dass diese positiven Erfahrungsberichte und Veröffentlichungen hierzu keinen ausreichend hohen Evidenzgrad (Evidenz ≈ Gewissheit) erreichen und derartige Studien für die Ballonkyphoplastie längst überfällig sind.

Im Verlaufe der Korrekturphase zur Neuauflage der Osteoporose-Leitlinien wurden 2 Studien (Buchbinder R et al. 2009) ( Kalmes DF et al. 2009) veröffentlicht, die sich auf die Vertebroplastie beziehen. Durch das Studiendesign als so genannte randomisierte Doppelblind-Studien erreichen solche Veröffentlichungen einen sehr hohen, wissenschaftlichen Evidenzgrad. Eine weitere Studie (Liu JT et al. 2009) konnte keinen signifikanten Ergebnisunterschied zwischen einer Ballonkyphoplastie und einer Vertebroplastie verzeichnen. Da die Empfehlungen der Leitlinien auf höchstmöglichem Evidenzniveau erfolgen sollen, hat dies den DVO bewogen, die Veröffentlichung der Leitlinien zurückzustellen und eine neue Bewertung der Operationsverfahren zu formulieren. Allerdings ist eine Übertragung der Studienergebnisse auf die Ballonkyphoplastie fraglich und die Studien weisen zudem einige Schwachstellen auf. Ein kleines Patientengut, Wechsel der Studienteilnehmer zwischen der Therapiegruppe und Nicht-Therapiegruppe = Placebogruppe, ein sehr inhomogenes Bruchalter von wenigen Wochen bis zu einem Jahr und eine uneinheitliche Diagnostik, bei der die geforderte Kernspintomografie nur in Einzelfällen erfolgte, lassen es sehr fraglich erscheinen, ob tatsächlich durch frische Wirbelkörperbrüche verursachte Beschwerden einer eingreifenden Therapie zugeführt wurden, die auch davon hätten profitieren können.

Festgestellt werden muss aber auch, dass vergleichbare Studien mit einem so hohen Evidenzgrad zur Ballonkyphoplastie längst überfällig sind. Für die Ballonkyphoplastie spricht die randomisierte FREE-Studie (Wardlaw D et al. 2009), die 2009 im Lancet veröffentlicht wurde.

Aus eigener Einschätzung (Schulz JU et al. 2008) hat sich die Ballonkyphoplastie in der operativen Therapie von Wirbelkörperfrakturen bei der Osteoporose und auch bei solchen anderer Ursache (z.B. Metastasen) bewährt. Die Behandlungsergebnisse bei mehreren hundert Patienten waren eindeutig positiv, sehr komplikationsarm (< 1%), in den eigenen Nachuntersuchungen auch über 3 Jahre hinweg konstant und resultierten in einer sehr hohen Patientenzufriedenheit.

Die Leitlinien zur Therapie der Osteoporose sind ebenso wie alle anderen Diagnose- und Behandlungspfade, Empfehlungen an Hand des aktuellen Wissenstandes, jedoch keine Richtlinien. Alternativen und Erweiterungen zu diesen Empfehlungen, wie bei dem minimal-invasiven Operationsverfahren der Ballonkyphoplastie bedürfen einer gewissenhaften Indikationsstellung und intensiven Aufklärung und Abwägung der Therapiealternativen und Risiken. Die gemeinsame Entscheidung von Patient und Arzt zur Durchführung einer Operation bildet damit die Grundlage für eine vertrauensvolle und rechtlich gesicherte Behandlung. Die kritische Beobachtung der weiteren Entwicklung ist uns daher für Ihre objektive Behandlung und Beratung von großem Interesse.

Literaturverzeichnis

Kalmes DF et al. „A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures.“ N Engl J Med 2009;361:569-79., 6. August 2009.

Buchbinder R et al. „A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic.“ N Engl J Med 2009;361:557-68., 6. August 2009.

Liu JT et al. „Balloon kyphoplasty versus vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture: a prospective, comparative, and randomized clinical study.“ Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-009-0952-8, 10. Juni 2009.

Schulz JU et al. „Balloon kyphoplasty — systematic method overview and result evaluation at 4 years.“ Osteologie 2008; 17:225-233, 10. Oktober 2008.

Wardlaw D et al. „Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE):a randomised controlled trial.“ Lancet. 2009; Vol 373; 1016-24. , 25. Februar 2009.

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