Osteoporose

Patienteninformation

Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose

Basistherapie der Osteoporose

In Abhängigkeit der Ergebnisse der oben aufgeführten Untersuchungen werden unterschiedliche therapeutische Empfehlungen ausgesprochen. Hierzu kann eine grobe Unterteilung in eine Patientengruppe ohne Anhalt für eine Minderung der Knochendichte, eine solche, die einer prophylaktischen Basistherapie und Kontrolluntersuchungen unterzogen werden sollte und in die Gruppe der therapiebedürftigen Patienten mit einer manifesten Osteoporose vorgenommen werden.

Als basistherapeutische Empfehlungen gelten zum Beispiel Nahrungsergänzungen. Zur Prophylaxe einer Osteoporose sollte die Gesamtzufuhr an Kalzium 1000 mg täglich nicht unterschreiten. Für das Vitamin D liegt die Empfehlung bei 800 — 2000 IE pro Tag. Ist eine regelmäßige Aufnahme dieser Mengen mit der Nahrung nicht gegeben, so wird eine medikamentöse Substitution empfohlen. Für das Vitamin D sind auch mehrwöchige Depotgaben möglich. Im Einzelfall kann die Messung der Vitamin D-Konzentration im Blut als Entscheidungshilfe dienen. Bei besonderen Erkrankungen, die mit einer sekundären Osteoporose einhergehen, wie eine Überfunktion der Nebenschilddrüse (Hyperparathyreoidismus), sind individuelle Mengen festzulegen.

Patienten, die aufgrund einer Grunderkrankung eine Dauertherapie mit Glukokortikoiden benötigen (insbesondere bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, die per se zu einer Osteoporose führen können), sollten ihre Medikation dahingehend überprüfen lassen, ob nicht durch den zusätzlichen Einsatz von Immunsupressiva die Krankheitsaktivität gesenkt werden kann, so dass eine geringstmögliche Glukokortikoiddosis gegeben werden kann.

Bei Frauen, die gleichzeitig unter Diabetes mellitus leiden und mit den neueren Medikamenten zur Beeinflussung der Insulinrezeptoren (Glitazone) wird in der Regel eine Therapieumstellung empfohlen.

Zu den basistherapeutischen Maßnahmen zählen auch die Aufklärung über Sturzgefahren und deren Vermeidung sowie die psychosoziale Betreuung nach Stürzen und Brüchen.

Entscheidend ist die korrekte Abgrenzung, ob es sich um ein von der Osteoporose unabhängiges Beschwerdebild handelt oder eine weitere Diagnostik erforderlich ist. Je nach Einschätzung ist dann festzulegen, ob Basismaßnahmen und Befundkontrollen aktuell ausreichend sind beziehungsweise bereits eine spezifische Therapie eingeleitet werden muss. Als Hilfestellung für die korrekte Einstufung dienen übersichtliche Algorithmen:

Wann ist eine spezifische medikamentöse Therapie angezeigt?

Die bisher dargestellten Therapiemöglichkeiten dienen der Erhaltung eines normalen Knochenstoffwechsels. Es werden negative Einflussfaktoren wenn möglich bereinigt und, wenn erforderlich, Nährstoffe ergänzt. Diese Maßnahmen können nur eine Basistherapie sein oder der Prophylaxe dienen. Eine bereits eingetretene manifeste Osteoporose lässt sich alleine dadurch nicht therapieren oder bessern. Die entscheidende Komplikation der manifesten Osteoporose ist der Knochenbruch, der gerade an der Wirbelsäule ohne wesentliche äußere Gewalteinwirkung entstehen kann. Zielsetzung der spezifischen medikamentösen Therapie ist daher die Vermeidung dieser Komplikation. Hierzu ist es erforderlich, die osteoporosetypischen Brüche vom spontanen Bruchrisiko zu trennen. Als Grenzwert oder Einstiegsschwelle für die Einleitung einer spezifischen Therapie ist ein Ausprägungsgrad der Erkrankung festgelegt, der dazu führt, dass der Betroffen mit einer Wahrscheinlichkeit von 20% in den folgenden 10 Jahren einen osteoporosetypischen Bruch erleidet.

Die diagnostischen Kriterien, die eine Einschätzung des Ausprägungsgrades der Erkrankung und damit das individuelle Risiko für eine entsprechende Komplikation wurden schon vorgestellt. Persönliche Risikofaktoren spielen dabei ebenso eine Rolle, wie bereits eingetretene Brüche, gerade an der Wirbelsäule, und die Messergebnisse in der Knochendichtemessung. Die Einflüsse dieser Faktoren auf die Therapieeinleitung werden nachfolgendend dargestellt.

Wirbelkörperfrakturen

Einzelne Wirbelfrakturen ab einer Höhenminderung von 25% oder mehrfache Wirbelbrüche mit geringerer Höhenminderung werden nur dann als Therapieindikation gesehen, wenn gleichzeitig der T-Wert in der Osteodensitometrie ≤ -2,0 liegt. In diesen Fällen ist das Risiko für weitere Brüche nachweisbar erhöht. Ist diese Konstellation nicht gegeben, leiten diese Verletzungen zunächst in die Diagnostik.

Indikation über die Knochendichte in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter und weiteren Risikofaktoren

Bereits festgestellt wurde, dass die reinen Messergebnisse der Osteodensitometrie zunächst keinen Altersbezug aufweisen. Entsprechend erfolgte dies nun mit der Ableitung zur Therapieeinleitung. Das bedeutet, je älter ein Patient, desto geringer wird die Therapieschwelle bei Betrachtung der Knochendichte angelegt, die zu einer spezifischen Medikation führt.

Lebensalter in Jahren		T-Wert (nur anwendbar auf DXA-Werte)
Frau	Mann	-2,0 bis -2,5	-2,5 bis -3,0	-3,0 bis -3,5	-3,5 bis -4,0	< -4,0
50 — 60	60 — 70	Nein	nein	Nein	nein	Ja
60 — 65	70 — 75	Nein	Nein	Nein	Ja	Ja
65 — 70	75 — 80	Nein	Nein	Ja	Ja	Ja
70 — 75	80 — 85	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
> 75	> 85	ja	ja	ja	Ja	ja

Neu in die aktuellen Leitlinien aufgenommen wurde eine Zusammenstellung von Einflussfaktoren, die eine Verschiebung des T-Wertes um eine halbe Standardabweichung bewirken. Liegen gleich mehrere Faktoren vor, kann die Therapieschwelle sogar um eine ganze Standardabweichung verschoben werden.

Risikofaktoren, die eine Anhebung der Therapieschwelle bedingen
Periphere Fraktur nach dem 50. Lebensjahr	TSH < 0,3 mU/l (falls nicht behebbar)
Einzelne Wirbelfraktur bis 25 % Höhenminderung	Diabetes mellitus Typ 1
Proximale Femurfraktur eines Elternteils	Rheumatoide Arthritis
Multiple Stürze	BII-Operation/Gastrektomie
Immobilität	Epilepsie
Nikotinkonsum	Hypogonadismus (Serumtestosteron < 200 ng/dl)
Subklinischer Hyperkortisolismus	Antiandrogene Therapie
Primärer Hyperparathyreoidismus (konservativ behandelt	Aromatasehemmertherapie
Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz	Deutlicher Knochendichteverlust (>5%) am Gesamtfemur über 2 Jahre

Sondersituation Kortisonbehandlung (Glukokortikoide)

Wann immer möglich, sollte die Notwendigkeit einer Kortisondauertherapie überprüft und ersetzt, zumindest aber reduziert werden, da diese Medikamente mittelfristig eine Verminderung der Knochendichte bewirken. Leider ist dies jedoch nicht immer möglich und das gerade bei Erkrankungen, die per se zu einer sekundäre Osteoporose führen können, beispielsweise die rheumatoide Arthritis.

Die Indikationsempfehlungen berücksichtigen das Risiko dieser Therapie in besonderer Weise. So besteht die Indikation zur Einleitung einer spezifischen Medikation, wenn eine orale, also in Tablettenform durchgeführte, Dauertherapie mit einem Prednisolon-Äquivalent ≥ 7,5 mg tgl. für 3 Monate oder mehr erfolgt. Dies sogar unabhängig vom Lebensalter, wenn gleichzeitig der gemessene T-Wert ≤ -1,5 liegt.

Liegt die Dauertherapiedosis < 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent tgl. für 3 oder mehr Monate, erfolgte eine Verschiebung der Therapiegrenze um einen T-Wert, wenn kein weiterer Risikofaktor vorliegt. Eine Verschiebung um 1,5 T-Werte erfolgt, wenn eine weiterer Risikofaktor bekannt ist und sogar um 2 T-Werte bei 2 und mehr Risikofaktoren.

Damit ist die Therapiestellung sehr komplex geworden und versucht, sich sehr genau am individuellen Risiko des betroffenen Patienten zur orientieren.

Die spezifische medikamentöse Osteoporose-Therapie

Mit den Medikamenten der spezifischen Therapie wird gezielt in den Knochenstoffwechsel eingegriffen. Maßgeblich beteiligt an diesem Stoffwechsel sind zwei Typen von Zellen. Die so genannten Osteoblasten bauen unser Knochengewebe auf, während die Osteoklasten dieses abbauen. Durch die Regulation der Aktivitäten dieser Zellarten ist Wachstum, Heilung und Anpassung möglich. Wechselwirkungen zwischen diesen Zellkonkurrenten werden dabei nicht nur durch übergeordnete Hormone ausgelöst. Durch Botenstoffe ist sogar eine direkte Beeinflussung untereinander möglich. Dieser Aspekt ist beim Ausblick in neue Entwicklungen der medikamentösen Therapie interessant.

Die Wirkung der spezifischen Therapie lässt sich grob in zwei Effekte einteilen. Wir unterscheiden den osteoanabolen Effekt, dies bedeutet vereinfacht die Aktivierung der Osteoblasten, von einem anti-osteokatabolen Wirkeffekt. Bei letzterem wird vereinfacht durch eine Hemmung der Osteoklasten der Knochenabbau gebremst.

Die verschiedenen Medikamentengruppen greifen dabei unterschiedlich auf diese Effekte ein:

1. Bisphoshonate ≈ anti-osteokatabol
2. S.E.R.M. (selektive Estrogen Rezeptor Modulatoren) ≈ anti-osteokatabol
3. Parathormon (Nebenschilddrüsenhormon) ≈ osteoanabol
4. Strontiumranelat ≈ beide Effekte
5. Monoklonale Antikörper/RANK-Ligand-Inhibitoren ≈ anti-osteokatabol

Von Bedeutung ist noch, dass diese Medikamentengruppen nicht generell für die Therapie zugelassen sind. Lediglich für Frauen stehen sämtliche Medikamente zur Verfügung. Beim Mann und bei der Kortison-induzierten Osteoporose dürfen derzeit nur Bisphosphonate und Parathormon angewendet werden.

Bisphosphonate

Diese Medikamentengruppe stellt derzeit das Mittel der Wahl in der Therapieeinleitung dar. Sie wirken überwiegend durch eine Hemmung der Aktivität der Osteoklasten und mindern dadurch den weiteren Knochenabbau. Zwischenzeitlich ist eine Vielzahl von Darreichungsformen verfügbar, so dass eine Therapieanpassung an die persönlichen Gegebenheiten möglich ist. Dies reicht von der täglichen Tabletteneinnahme, über wöchentliche Gaben bis hin zu Depotpräparaten, die monatlich oder sogar jährlich als Kurzinfusion gegeben werden. Eine Besonderheit der Bisphosphonate ist Konkurrenz mit Calcium um die Aufnahme im Darm, so dass die Kombinationstherapie mit einem ausreichenden Abstand erfolgen muss. Dies gilt auch für calciumreiche Nahrung und Getränke. So ist die gewohnheitsmäßige Einnahme mit einem Glas sehr Calcium haltigem Mineralwasser schon oft als Therapieversagen interpretiert worden.

S.E.R.M.´s

Die selektiven Estrogen-Rezeptor-Modulatoren, das bekannteste ist sicherlich das Raloxifen, wirken an verschieden Organen wie Östrogen, an anderen wiederum als Hemmstoff. Entdeckt wurden die Wirkeffekte über die Chemotherapie des Brustkrebses und die Hormonsubstitution bei postmenopausalen Beschwerden. Hier wird das Tamoxifen mit Erfolg angewandt, um die östrogenabhängigen Effekte an der Brustdrüse zu stimulieren und durch Clomifen kann beispielsweise bei Kinderwunsch eine Ovulation ausgelöst werden. Gewissermaßen als Begleiteffekt schützen diese Medikamente aber auch vor dem hormonabhängigen Verlust an Knochendichtemasse. Das in der Osteoporosetherapie eingesetzte Raloxifen ist im Vergleich kaum hormonaktiv, hat aber einen signifikant positiven Effekt auf den Erhalt der Knochendichte. Umgekehrt hat Raloxifen aber wahrscheinlich einen schützenden Effekt auf die Entstehung von Brustkrebs, so dass in den USA sogar eine Zulassung als Prophylaxe erfolgt ist. Übliche Darreichungsformen sind Depotspritzen monatlich oder vierteljährlich.

Strontiumranelat

Die tägliche Einnahme von Strontiumranelat hemmt den Knochenabbau und regt gleichzeitig die Neubildung an. So ist die Bruchrate für Hüft- und Wirbelfrakturen nach drei Jahren signifikant geringer als bei einem Placebo. Dennoch stellt dieses Medikament derzeit eine Reservetherapie dar.

Parathormon

Teriparatid ist ein dem natürlichen Hormon der Nebenschilddrüse sehr ähnliches aktives Hormonfragment und stimuliert die Aktivität der knochenaufbauenden Zellen, also der Osteoblasten. Ein naturidentisches Parathyroidhormon ist zwischenzeitlich ebenfalls zugelassen. Die Darreichung erfolgt wie bei Insulin durch eine Selbstinjektion mit einem Pen. Obwohl der osteoanabole Effekt wünschenswert ist und eine signifikante Minderung des Bruchrisikos nachweisbar ist, stellt diese Medikamentengruppe ebenfalls eine Reservetherapie dar. Dies nicht zuletzt aufgrund der hohen Therapiekosten. Ein Wirkeffekt über 2 Jahre hinaus wurde bisher nicht nachgewiesen, so dass sich Therapieempfehlungen auf diesen Zeitraum beschränken.

Monoklonale Antikörper/RANK-Ligand-Inhibitoren

Wie eingangs erwähnt, gibt es eine direkte Wechselwirkung zwischen den knochenaufbauenden Zellen (Osteoblasten) und den Zellen, die für den Knochenabbau zuständig sind (Osteoklasten). In vereinfachter Weise kann man sich vorstellen, dass der Osteoblast mit Aufnahme seiner Aktivität Botenstoffe aussendet, die die Osteoklasten informieren, dass sie demnächst zur Wiederherstellung des Gleichgewichtes ebenfalls aktiv werden müssen. Je aktiver die Osteoblasten werden, umso höher wird auch die Konzentration dieser Botenstoffe. Damit es nicht zu einer überschießenden Reaktion kommt, setzt der Osteoblast einen zweiten Botenstoff frei, der die Andockplätze (Rezeptoren) für den ersten Botenstoff am Osteoklasten blockiert. Dieser zweite Botenstoff trägt den Namen Osteoprotegerin und die gesamte Wechselwirkung die wissenschaftliche Bezeichnung RANK/RANKL/OPG- System. Sie ermöglicht die Feinregulation des Knochenstoffwechsels.

Mit dem Generikum Denosumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper entwickelt worden, dessen Wirkung am RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B)-Rezeptor exakt dem Osteoprotegerin entspricht, darüber hinaus aber so hochspezifisch ist, dass weitere Funktionen, die das Osteoprotegerin im Körper hat, fehlen. Erste Studien (FREEDOM und DECIDE-Studie)zeigen, dass die Rate osteoporosebedingter Brüche damit um 2/3 gesenkt werden kann. Dies überwiegt die Effizienz der bisher vorgestellten Medikamente und die Zeit bis zum Wirkungseintritt bei weitem. Eine deutschlandweite Zulassung ist 2010 erfolgt und könnte die Osteoporosetherapie revolutionieren. Die Zulassung erfolgte bisher für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose, wobei einmal im halben Jahr eine Spritze ins Unterhautfettgewebe verabreicht wird und für die sekundäre Osteoporose bei der Hormonbehandlung des Prostatakrebses. Für diese Behandlungen liegen die Tagestherapiekosten überraschenderweise nur geringfügig über denen der Bisphosphonate. Weitere Indikationen könnten in der Behandlung knochenauflösender Metastasen liegen, dann allerdings in anderen Dosierungen. Hier sind weitere Studien und Zulassungen abzuwarten.

Nach den bisherigen Studien ist die Therapie mit Denosumab bei der Osteoporose offenbar ausgesprochen gut verträglich und nebenwirkungsarm. Dies ist auf die hohe Selektivität des Antikörpers zurückzuführen. Zudem ist der Effekt vollständig reversibel. Ein wesentlicher Vorteil ist die Einsatzmöglichkeit bei Patienten mit Niereninsuffizienz, zu deren Risikoprofil ja gerade die Entwicklung einer sekundären Osteoporose gehört und bei denen beispielsweise die Bisphosphonate nicht gegeben werden dürfen.

Trotz des offenbar sehr positiven Medikamentenprofils wäre es verfrüht, die bisherige Einstiegstherapie mit einem Bisphosphonat ohne weitere Gründe (siehe letzter Absatz) aufzugeben. Im Falle von Therapieversagen, ausgereiztem Therapieeffekt oder Unverträglichkeiten steht aber nun eine hochwertige Alternative zur Verfügung.

Andere

Das Schilddrüsenhormon Calcitonin hemmt ebenfalls den Knochenabbau und kann sogar als Nasenspray verabreicht werden. Häufig wurden jedoch Unverträglichkeitsreaktionen beschrieben und da der Wirkeffekt im Vergleich zu den neueren Bisphosphonaten deutlich geringer ist, wird dieses Medikament nunmehr als zweite Wahl gesehen.

Weitere Östrogen-Hormonersatzpräparate und Zwischenprodukte des Vitamin D-Stoffwechsel (Alfacalcidol) werden ebenfalls den Medikamenten der zweiten Wahl zugeordnet. Zwar hat Alfacalcidol ebenfalls einen osteoanabolen und einen anti-resorptiven Wirkeffekt, aber diese Wirkung tritt nicht so zuverlässig auf, wie dies bei den Medikamenten der ersten Wahl der Fall ist.

Übersicht der Präparate zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose, deren bruchsenkende Wirkung am besten belegt ist
	Alendronat	Ibandronat	Risedronat	Zoledronat
Verminderung von Wirbelkörperbrüchen	+	+	+	+
Verminderung von anderen osteoporostypischen Brüchen	+	+	+	+

	Östrogene / Tibolon	Raloxifen	Strontiumranelat	Teriparatid	PTH
Verminderung von Wirbelkörperbrüchen	+	+	+	+	+
Verminderung von anderen osteoporostypischen Brüchen	+	-	+	+	-

Therapiedauer und Überwachung

Die Festlegung einer Therapie und die Überwachung folgen individuellen Kriterien, eine ausführliche Überprüfung sollte aber nach 2 Jahren erfolgen. Bei Patienten mit einer Kortisiondauertherapie von einem Prednisolonäquivalent ≥ 7,5 mg/Tag sollte eine Kontrolle nach 6 bis 12 Monaten erfolgen. Grundsätzlich erfolgt bei der Therapiekontrolle eine Erfassung von Schmerzen, der Funktionsfähigkeit, die erneute Abklärung der Risikofaktoren und die Umsetzung der Basismaßnahmen. Weiter werden Gewicht und Größe kontrolliert.

Erneute Kontrollen der Knochendichte (Osteodensitometrie) werden in der Regel nicht vor Ablauf von 2 Jahren empfohlen. Dies mag auf den ersten Blick verwundern. Bedenkt man jedoch, dass die spezifische Medikation in den meisten Fällen anti-resorptiv ist, so werden die Zusammenhänge deutlich. Ein Anstieg der Knochendichtemasse wird nicht gemessen werden können, um daran den Therapieerfolg zu kontrollieren, da bei diesem medikamentösen Wirkprinzip die Knochendichte nicht ansteigt, sondern allenfalls stabil bleibt. Das Ausbleiben osteoporosetypischer Komplikationen ist als Therapieerfolg zu sehen. Auch in diesem Zusammenhang gilt aber die Anpassung an das persönliche Risikoprofil.

Ein Wirkeffekt der Medikamente ist nicht sofort zu erwarten. Kommt es im Verlauf dann doch zu einem Auftreten eines osteoporosebedingten Bruches, so ist ein Therapieversagen auszuschließen und eine Anpassung vorzunehmen. Zeigt sich in der Verlaufskontrolle nach 2 Jahren ein Knochendichteverlust ≥ 5 % am Gesamtoberschenkelknochen, so ist die Therapieschwellung um eine halbe Standardabweichung zu verschieben und bei laufender Therapie ebenfalls eine Überprüfung der Medikation notwendig.

Zeigt die Nachuntersuchung einen Größenverlust von mehr als 2 Zentimetern, so sind zwischenzeitliche Brüche auszuschließen. Laborkontrollen sind bei auffälligen oder grenzwertigen Erstbefunden erforderlich.

Zumindest die Basistherapie ist fortzusetzen, so lange ein hohes Bruchrisiko besteht. Allgemein ist festzustellen, dass der Effekt der Medikamente mit dem Absetzen schwindet.

Die Therapie von Schmerzen und funktionelle Einschränkungen

Die mit einem schmerzhaften Bruchereignis einhergehende Schmerzsymptomatik initiiert einen Teufelskreis. Sie kann den Patienten in die Immobilität führen. Allgemeine therapeutische Empfehlungen wie die Besserung der Muskelkraft und Koordination werden unmöglich. Das Sturzrisiko steigt und in der Folge das Risiko weiterer Brüche. Auch wird der immobile Patient keine ausreichende Sonnenlichtexposition erhalten. Eine Abwärtsspirale!

Eine angemessene und ausreichende, mehrstufige Schmerztherapie ist daher unabdingbar, um eine schnellstmöglich Mobilisierung zu ermöglichen. Dabei ist aber auch zu bedenken, dass Schmerzmedikamente das Sturzrisiko steigern können. In Einzelfällen kann in der Akutphase sogar eine stationäre Therapie notwendig werden.

Wirbelsäulen-aufrichtende Orthesen und sich anschließende Rehabilitationsbehandlungen erleichtern dem Patienten das Wiedererlangen der Mobilität.

In den letzten Jahren wurden osteoporosebedingte Wirbelkörperbrüche zunehmend mittels minimal-invasiver Operationstechniken behandelt (Ballonkyphoplastie/Vertebroplastie). Aufgrund einer kontroversen Studienlage über den langfristigen Erfolg dieser Therapien kommt die Leitlinienbewertung derzeit einer sehr zurückhaltenden Einschätzung dieser Verfahren. Die Indikationsstellung sollte nur anhand der Schmerzen bei Scheitern konservativer Maßnahmen nach interdisziplinärer Prüfung in Einzelfällen erfolgen.

Dabei wird sogar formuliert, dass derzeit davon ausgegangen werden muss, dass der Operationseffekt der Placebowirkung einer Scheinoperation gleicht.

Die Ballonkyphoplastie stellt eines unser Schwerpunkt-Therapieverfahren dar. Deshalb ist diesem Thema ein gesonderter Artikel gewidmet. An dieser Stelle möchten wir uns jedoch aufgrund der eigenen positiven Erfahrung mit mehreren hundert Patienten von einer derart negativen Darstellung und Bewertung eindeutig distanzieren.

Zusammenfassung

Die Diagnostik und Therapie der Osteoporose ist nicht zuletzt durch immer neuere Erkenntnisse sehr komplex geworden. Den Fachverbänden ist es dabei zu verdanken, dies durch die regelmäßige Revision der Leitlinien zur Osteoporose in wissenschaftlich gesicherte Empfehlungen umzusetzen.

Dieser Artikel kann nur einen Überblick über dieses Krankheitsbild geben und Ihnen helfen, Hintergründe und Zusammenhänge zu verstehen. Für weiterführende Informationen sei auf die sehr informativen Inhalte der Internetauftritte des Dachverbandes Osteologie ( www.dv-osteologie.de), des Kuratorium Knochengesundheit e.V. ( www.osteoporose.org) sowie die Seite www.osteoporose.de verwiesen.

Arthroskopische Operationen:

Endoprothetik:

Osteoporose:

Handchirurgie: